Os municípios brasileiros foram os maiores responsáveis pela expansão dos gastos públicos em saúde. Entre 2013 e 2023, o crescimento dos gastos per capita com saúde nas capitais brasileiras foi de 21%, enquanto os estados expandiram em 7% seus gastos, e a União teve uma queda de 4% no período. As capitais nordestinas aumentaram em 23,40% seus investimentos per capita em saúde, perdendo apenas para as capitais do Sudeste que tiveram um avanço de 32,27% no período. Se juntarmos Norte e Nordeste, as capitais investiram quase 37%. Em média, as capitais arcaram com 55% do financiamento em saúde, enquanto a participação do estado é pequena. Em quatro capitais, São Paulo, Vitória, Manaus e Florianópolis, os municípios responderam por mais de 74% das despesas de saúde.
Metade das capitais brasileiras possuem como principal fonte de receita as transferências constitucionais e legais da União. A maior parte delas está localizada no Norte e Nordeste, onde essas transferências correspondem, em média, a 60% de suas receitas, o que evidencia uma alta dependência das capitais dessas regiões das transferências da União para o cumprimento do piso constitucional da saúde.
O estudo é do Instituto de Estudos de Políticas de Saúde (IEPS), de autoria de Victor Nobre, Marcella Semente, Milena Rodrigues e Júlia Pereira.
O levantamento faz uma radiografia sobre valores aplicados, receitas e despesas das capitais brasileiras que, em média, chegam a aplicar sete pontos percentuais em saúde acima do piso constitucional de 15%. Há capitais que superam muito esse índice, como foi o caso de Teresina, no Piauí, com um aumento de 34% do que foi aplicado de 2013 e 2023. É importante ressaltar que é baixa a participação dos estados no financiamento público da saúde nas capitais. O estudo mostra que das 26 capitais, em dez delas os estados não contribuíram com nenhum tostão em seus gastos com ações e serviços de saúde (ASPS). Entre as capitais que receberam recursos estaduais em apenas três – Campo Grande, Cuiabá e Belo Horizonte –, o financiamento ultrapassou a casa dos 10%.
O estudo enfatiza que para a maioria das capitais houve um crescimento tanto das receitas como das despesas públicas em saúde. Tratando, primeiramente, das receitas, observa-se que as capitais do Norte e Nordeste possuem, como principal fonte de arrecadação, recursos que advêm de transferências constitucionais e legais da União para cumprimento do piso constitucional, que correspondem, em média, a 60% de suas receitas.
Esse quadro indica a alta dependência dessas capitais para financiarem suas políticas de saúde. Por outro lado, é baixo o número de capitais brasileiras que possuem a arrecadação de impostos como principal fonte de receita.
Das 26 capitais estudadas no trabalho, apenas sete apresentam algum grau de autonomia fiscal. Essas estão concentradas, majoritariamente, nas regiões Sul e Sudeste, o que aponta que o desenvolvimento socioeconômico da região pode estar associado à maior capacidade de arrecadação de tributos.
No campo das despesas, nota-se que nem todas as capitais decidiram destinar mais recursos para a saúde no período avaliado. Exemplos disso estão nas gestões municipais de São Luís (MA), Maceió (AL) e Manaus (AM). Embora tenham apresentado aumento de receita entre 2013 e 2023, direcionaram menos recursos próprios em saúde para
seus municípios.
Porto Alegre (RS), Recife (PE), Belém (PA) e Porto Velho (RO), por sua vez, seguiram o caminho oposto, isto é, alocaram mais recursos próprios na área, ainda que tenham tido queda em suas receitas.
Pressões inflacionárias
Nesse contexto, é necessário refletir acerca das pressões orçamentárias sobre os gastos em saúde das capitais brasileiras. Embora os estados e, sobretudo, a União, auxiliem no financiamento de suas ações e programas, a maior parte das capitais ainda necessita alocar um volume considerável de recursos próprios para atender às demandas de saúde de seus territórios. Esse quadro traz um alerta sobre o cenário futuro. Isso porque, em razão das dificuldades de arrecadação de impostos (receitas próprias) aliada à dependência das transferências de recursos da União, em momentos de crise econômica ou de mudanças de conjuntura, seu orçamento é fortemente afetado, ocasionando, em última instância, uma baixa capacidade de resposta frente aos desafios epidemiológicos existentes, e uma pressão de demanda cada vez maior por parte da população.
Além disso, é importante destacar a participação da União no financiamento da saúde nas capitais para além do repasse do mínimo constitucional. Além das transferências constitucionais e legais que auxiliam no cumprimento do piso constitucional, a União também contribui significativamente na execução das políticas de saúde das capitais, por meio de recursos adicionais obrigatórios e voluntários. Ao se analisar sua participação no financiamento delas, verifica-se que, em média, a União responde por mais de 40% do financiamento no setor das capitais.
A exceção ocorre apenas para Manaus (AM), Vitória (ES) e São Paulo (SP). Ainda, é interessante apontar que esse cenário – de grande participação relativa da União – ocorre independente do potencial arrecadatório das capitais.
Outro ponto a se destacar é a variação na participação relativa dos entes federativos no financiamento da saúde pública nas capitais. Em particular, chama a atenção o caso dos estados. Das 26 capitais, dez não têm o apoio dos estados no financiamento de seus gastos com saúde. Entre as que possuem algum grau de participação dos estados, como Cuiabá (MT), Campo Grande (MS) e Belo Horizonte (MG), esse percentual é consideravelmente baixo, variando entre 13% e 16%. Tendo em vista a regionalização como um mecanismo fundamental para o aprimoramento da gestão e serviços do SUS, esse cenário indica desafios para a sua expansão.
Nos últimos anos, com o envelhecimento populacional, o aumento da prevalência de doenças crônicas e a emergência de novas epidemias coexistindo simultaneamente a altas cargas de antigas doenças ainda não superadas, a demanda pelo aumento do gasto público em saúde tem crescido de forma expressiva no país. Estimativas sugerem que, para cobrir as necessidades públicas, o setor terá de alcançar, até 2030, o percentual de 4,7% do Produto Interno Bruto (PIB).
Entre 2013 e 2023, o gasto público total per capita em saúde cresceu 5,7%, saindo de R$ 1.962 para
R$ 2.075. Esse crescimento, porém, não ocorreu de forma linear. Até 2015, a expansão do gasto público do setor apresentava uma trajetória positiva. Nesse período, seu crescimento médio anual foi de 2%, alcançando R$ 2.033 por habitante em 2015. A partir de 2016, houve uma inflexão nesse cenário: nesse ano, houve uma retração de 7% em seu montante, seguido de estagnação nos três anos subsequentes – próximo a R$ 1.900. Esse quadro, de contração do gasto público seguido de estagnação, foi decorrente do regime fiscal instituído – a Emenda Constitucional no 95/2016, cuja principal medida limitava o crescimento do gasto público em diferentes áreas sociais, entre elas saúde e educação.
Em 2020, houve uma retomada do crescimento do gasto público no setor, mas impulsionada por um contexto adverso: a pandemia de covid-19. Para enfrentar a emergência sanitária, o governo federal, apesar da vigência da Emenda Constitucional no 95/2016 (teto de gastos), utilizou créditos extraordinários para aumentar os recursos destinados à saúde. Como resultado, nos anos de pandemia (2020/2021), o gasto público per capita em saúde cresceu 22,6%, alcançando um total de R$ 2.354 por habitante. Apesar dessa expansão ter sido expressiva, ela foi pontual, visto que, no ano seguinte, o gasto no setor voltou a recuar, retraindo em 9,8%, e, em 2023, manteve a trajetória de queda, porém. Atualmente, o gasto público em saúde representa 4% do PIB no Brasil.
